9. Ošetřovatelská péče o nemocného s Akutní pankreatitidou.
Anatomie a fyziologie trávícího systému (zaměření: slinivka břišní, zevní a vnitřní sekretorická část žlázy); ošetřovatelská péče.
1/ anatomie a fyziologie systému
Slinivka břišní (pankreas)
= je 20cm dlouhá žláza šedorůžové barvy
Skládá se z hlavy (caput), těla (corpus) a z ocasu (cauda). Zadní stěnou přirůstá k zadní stěně břišní.
Zahrnuje v jednom útvaru dva orgány:
• Pars exocrina pancreatis je exokrinní žláza, která svůj sekret s trávícími enzymy vysílá vývody (ductus pankreaticus major (hlavní vývod = průměr 2-3mm) a ductus pankreaticus minor = přídatný vývod) do duodena na papilla Vateri společně se žlučovým vývodem – odtéká pankreatická šťáva.
-Vytváří pankreatickou šťávu (2-3l/den)
• Pars endocrina pancreatis je endokrinní žláza, která tvoří asi 1 – 2 miliony drobných, asi půlmilimetrových buněčných okrsků, zvaných Langerhansovy ostrůvky.
Tyto buňky produkují hormony:
Inzulin, Glukagon, Gastrin, Somatostatin
Pankreatická šťáva = čirá zásaditá tekutina, tvoří se 500 až 1000ml za den, obsahuje enzymy, které štěpí složky potravin
Pankreas má zevní vzhled šedě růžové velké slinné žlázy se zevně patrnou kresbou lalůčků (laločnatá struktura).
Důležité složky pankreatické šťávy, význam
1) Voda- rozpouštědlo
2) Bikarbonát- neutralizuje nízké pH v duodenum, podmíněné kyselým žal. Chymem.
3) Trypsin – štěpí bílkoviny, vylučuje se v podobě trypsinogenu, aktivuje se vlivem enterokinázy ze střevní šťávy
4) Alfa-amyláza- štěpí polysacharidy (škroby a glykogen) na nejjednodušší cukr- oligosacharidy (maltóza, maltotrioza a alfa-limitující dextriny)
5) Lipáza- aktivuje se až po styku se žlučí, štěpí lipidy na glycerol a mastné kyseliny
2/ charakteristika a průběh onem.
= poškození slinivky břišní způsobené - samonatrávením vlastními enzymy parenchymu slinivky
- Dochází k porušení tkáně slinivky břišní – zhmoždění vaziva (po nekróze funkčních buněk) a tvorbě kalcifikovaných ložisek nebo nekrózy
- při méně rozsáhlém zánětu je slinivka pouze edematózní, při rozsáhlejším poškození vznikají nekrózy a krvácení
- toto onemocnění řadíme k náhlým příhodám břišním
® Lipáza natravuje stěnu
® Změny jsou trvalé
® Následkem poruchy sekrece pankreatické šťávy – porucha trávení
- vyznačují se zvýšenou hladinou enzymů v krvi a moči
- typický znak – úlevová poloha na 4řech
rozdělení
akutní pankreatitida- souvisí se žlučovými kameny- obstrukce Vaterské papily- následuje biliární pankreatitida, také má pravděpodobně souvislost s alkoholem, po odstranění výbavného faktoru dochází k úplné klinické a funkční úpravě
chronická pankreatitida- většinou je způsobena nadměrnou konzumací alkoholu- trvalé poškození pankreatu, charakterizována anatomickými nebo funkčními změnami, které přetrvávají i po odstranění primární příčiny
3/ příčiny
tučné jídlo, alkohol - podmiňují sekreční stimulaci žlázy, onemocnění žlučníku, žlučových cest – ucpou společně vývod, zúžení nebo obstrukce pankreatického vývodu (po zánětu, kamenem, útlakem zvenčí- nádory), genetika, úraz slinivky břišní (způsobí aktivaci pankreatických enzymů), operace v oblasti slinivky břišní (způsobí aktivaci pankreatických enzymů), metabolické poruchy- zvýšená hladina tuků- hyperlipidemie, některé léky, hormonální poruchy v graviditě či šestinedělí, dietní chyba (nadměrná tvorba enzymů), infekce, poruchy prokrvení, toxický původ
4/ příznaky
Dyspeptické potíže:
® nevolnost, zvracení, meteorismus, pocity plnosti
Bolest:
® v oblasti pupku, může být i do zad nebo do levého boku (po jídle a po požití alkoholu)
® průjem
® steatorea – nenatrávené tuky ve stolici – objemná, průjmovitá, kysele zapáchající, světlé barvy
® subikterus, ikterus – přechodný, pokud vázne průtok žluče do duodena
® hubnutí
® laboratoře – zvýšené amylázy a lipázy v séru a v moči, zvýšené CRP
5/ možní komplikace
® malabsorpční syndrom – u těžkých forem pankreatitidy, kdy jsou postiženy enzymy, trávicí bílkoviny a glycidy
® sekundární DM – z poškození Langerhansových ostrůvků
lokální
- nekróza pankreatu
- absces pankreatu
- obstrukce žlučových cest a GIT
- pseudocysta pankreatu- krvácení do trávicího ústrojí
6/ rizikové faktory podílející se na vzniku onem.
® Genetika, Alkohol, Tučná jídla
7/ vyšetřovací metody
- Anamnéza (OA- začátek obtíží, stravovací návyky, alkohol, stres, bolest, RA, PA, FA)
® fyzikální vyšetření břicha (poklep, pohmat, poslech, pohled),
® fyziologické funkce (TK, P, TT, vědomí)
® vyšetření per rektum (možná bolest v Douglasově prostoru)
® Urosonografie
® CT, punkční laváž dutiny břišní (výplach)
® RTG vyš. – nativní snímek břicha
® Počítačová tomografie
® urgentní duodenoskopie
® diagnostická laparotomie (v ojedinělých případech)
® endoskopické – ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopatie
® laboratorní vyšetření krve (biochemie: ASTRUP, amylázy, urea, kreatinin, ionty, glykémie, ALP, jaterní testy, lipáza, CRP, hematologie: FW, KO, hemokoagulace)
® laboratorní vyšetření moče (CH + S, amyláza, lipáza)
8/ léčba
konzervativní
® několik dní omezení p. o. příjmu, ATB, infúzní spasmolyticko- analgetická léčba, při nálezu cholelytiázy se indikuje po zklidnění nálezu cholecystektomie, úprava dietního opatření (vyloučení alkoholu, omezení tuků), pravidelná životospráva
farmaka:
® analgetika, spasmolytika, dlouhodobé užívání digestiv- pankreatické enzymy, např. Pancreolan, Panzynorm
konzervativní u těžkého průběhu
- monitorace oběhových a respiračních funkcí, diurézy, laboratorních výsledků i lokálního nálezu na břiše
- úprava vnitřního prostředí
- intenzivní protišoková léčba, oxygenace, odstranění- tišení bolesti- opiáty, parenterální výživa, odstranění vyvolávajících příčiny u biliární akutní pankreatitidy
- nic per os, nazogastrická sonda k trvalému odsávání žaludečního obsahu samospádem
- širokospektrá ATB jako prevence druhotné infekce
- léky tlumící sekreci pankreatických šťáv
- léky k prevenci tromboembolických komplikací
chirurgická
- odstranění novotvarů ve žláze, cyst- způsobuje poruchy funkce
doporučené chirurgické výkony podle zjištěného nálezu:
- odstranění žlučníku- cholecystektomie, choledochoduodenoanastomóza
- drenáž žlučovodu navenek- choledochostomie, PTC drenáž (perkutánní transluminální cholangiografie)
- odstranění infikovaných nekróz- nekrektomie
- peritoneální laváž- kontinuální výplach dutiny peritoneální a okolí slinivky břišní zavedenými drény do dutiny břišní
- duodenopankreatektomie
9/ ošetřovatelská péče
- pacient je přijat na standardní chirurgické jednotce nebo interní oddělení, případně na JIP
Poloha, pohybový režim
volný pohyb, zajištění úlevové polohy (většinou „na všech čtyřech“), funkčnost invazivních vstupů při úlevové poloze, v akutní fázi klid na lůžku, dostatek pomůcek k lůžku
Sleduji
bolest, žádoucí a nežádoucí účinky analgetik a spasmolytik, fyziologické funkce (známky oběhového a respiračního selhání), dyspeptické potíže - nauzeu, zvracení, odchod či zástava plynů, podpora individuální úlevové polohy, nic per os (péče o dutinu ústní), nazogastrickou sondu (správná poloha, samospád, množství a charakter žaludečního obsahu, proplach sondy dle ordinace), vyprazdňování moče a stolice, bilance tekutin- i odpady ze sondy, zvracení, žilní kanylaci, infuzní roztoky + ATB podávané dle ordinace, laboratorní výsledky, výskyt dekubitů a opruzenin, psychický stav, chování, dodržování životosprávy, dietních opatření
Hygiena
dle stavu a věku pacienta aktivizace při hygieně, v akutním stavu hygiena na lůžku, ošetření žaludeční sondy, prevence vzniku opruzenin, dekubitů, pravidelná výměna osobního a ložního prádla
Výživa
zhodnoť stav výživy, v akutním stavu nic per os, pravidelné vážení pacienta, infuzní terapie- parenterálně tekutiny a výživa, postupná realimentace začíná dietou 0/S, rozepsaná pankreatická dieta, dieta 4/S, postupná zátěž GIT na základě krevního vyšetření a ordinace, dostatek tekutin, edukace o nutnosti dodržování dietního režimu (žádné tuku, lehce stravitelná strava, bohatá na vitamíny, jídlo podávat častěji a v malých dávkách) – dle ordinace lékaře
® v akutní fázi nic per os
® postupně přechod na pankreatickou dietu (7dní)
® potom 4S
® po zklidnění 4
- substituční léčba
Vyprazdňování
doprovod na WC, bilance tekutin, sledování vyprazdňování moče (množství, frekvence a příměsi, sledování odchodu plynů (popř. zástavy plynů), meteorizmu, sledování vyprazdňování stolice (barva, konzistence, průjem), Rehabilitace, mobilizace dle stavu a věku pacienta, správné techniky k eliminaci bolesti (správné dýchání, úlevová poloha, nezatěžování břišní stěny nevhodnými pohyby), u inkontinentních – pomůcky, dbát na hygienu
Spánek a odpočinek
klid a příjemné prostředí, kontrola intenzity bolesti, tolerance spánkové inverze, dezorientace ale i možné vulgárnosti, respektovat spánkové návyky, analgetika, hypnotika, sedativa- dle ordinace
Psychosociální potřeby
informace o diagnóze, prognóze a možných komplikacích, tendence bagatelizace onemocnění (= odmítání nezbytných vyšetření, nedodržování léčebného režimu, nedodržování dietních opatření), častý přechod do chronicity- opakovaná hospitalizace, důležitá informovanost opakovaně o chorobě, životním stylu, správné životosprávě, zvládání stresu, aktivní účast v ošetřovatelské péči, nutnost šetření po delší dobu, zdůraznit absolutní zákaz alkoholu
DOMÁCÍ PÉČE
pacient odchází domů poučen o pravidelném užívání léků, důležitost dodržování dietního opatření (omezování cukrů, tuků, způsob úpravy stravy, zákaz alkoholu) a zdravého životního stylu, do 3 dnů návštěva u svého ošetřujícího lékaře, který ho bude informovat o následné rekonvalescenci, nutná dispenzarizace